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Lombalgia, Lombosciatalgia ed Ernia del disco lombare

GUIDA RAGIONATA PER IL PAZIENTE CON LOMBALGIA E LOMBOSCIATALGIA ACUTA O CRONICA
 
 

LOMBALGIA, LOMBOSCIATALGIA, ERNIA DISCALE

 

                                      

 

 Cosa sono

 

La lombalgia altro non è che il comunemente detto “mal di schiena” che interessa la regione lombare; può essere mediana, cioè lungo la colonna vertebrale, paramediana o laterale, da uno od entrambe i lati, quando è percepita lateralmente alla colonna vertebrale.

La sciatalgia è invece un dolore che si irradia lungo uno od entrambi gli arti inferiori e che può essere associato a lombalgia ; in tal caso si parla di lombo-sciatalgia.

Il disco intervertebrale è quel cuscinetto interposto fra due vertebre, che funge da legante e da ammortizzatore fra queste, ed è formato da un involucro esterno molto resistente, fibroso, chiamato anulus, ed un contenuto interno più molle ed elastico, chiamato nucleo polposo.

Quando un disco intervertebrale viene sottoposto a traumi intensi o ripetuti, può andare incontro ad un’usura precoce; ciò può determinarne la deformazione o la rottura, parziale o a tutto spessore. 

In relazione quindi alla gravità della lesione discale si parla di:

 

Bulging: lieve deformazione del disco, senza rotture

 

Protrusione: deformazione del disco con variabile debordanza e parziale rottura delle fibre interne dell'anulus

 

Ernia discale : rottura a tutto spessore dell'anulus con fuoriuscita di parte del nucleo polposo

I termini vengono fra loro spesso confusi od usati, anche nelle refertazioni radiologiche, in modo improprio.

 

 

 

 

 

Da cosa possono dipendere

 

Può esserci una predisposizione congenita (normalmente fra familiari possono essere presenti disturbi analoghi), vi è  maggior incidenza nei fumatori, nei soggetti  sovrappeso ed in chi fa molto uso di mezzi motorizzati (camionisti, rappresentanti ecc.); vi è correlazione con il lavoro svolto (molto gravoso o troppo sedentario) o con storie di microtraumi ricorrenti (sport, lavoro) o traumi rilevanti; sono comuni nei soggetti con altre malattie degenerative della colonna (scoliosi, artrosi, spondilolisi-spondilolistesi, anchilosi)


 

 

Che sintomi danno e come si riconoscono

 

La lombalgia può insorgere acutamente od in modo progressivo, sia spontaneamente che in seguito a sforzi improvvisi od intensi o prolungati, oppure dopo aver mantenuto una posizione scorretta per lungo tempo. E’ caratterizzata da dolore che si accentua in posizione eretta o seduta o sotto sforzo; il movimento diventa difficoltoso e può accentuare il disturbo.

Altre volte si accentua in posizione seduta od eretta e si attenua camminando o cambiando spesso postura.

 

Il dolore è percepito come bruciore (urente) o morsicatura (gravativo-trafittivo) e si può associare ad alterazioni della sensibilità, percepite come “sensazione di corrente elettrica”, formicolii, riduzione o scomparsa della percezione del tatto o della differenza caldo-freddo, a riduzioni della forza o del movimento di uno o più distretti di uno od entrambe gli arti inferiori, come cedimenti improvvisi del ginocchio o della caviglia, difficoltà nel sostenersi sulla punta di un piede o sul tallone, difficoltà nel piegare od estendere le dita del piede o la caviglia. Nei casi più gravi può associarsi a vescica neurologica (ritenzione d’urina), paralisi di uno o più nervi periferici (impossibilità ad effettuare i movimenti di flessione od estensione delle dita del piede, della caviglia, del ginocchio).

 

 

Come possono progredire

 

Le manifestazioni di esordio possono: attenuarsi progressivamente, persistere invariate nonostante le terapie farmacologiche, accentuarsi con comparsa di disturbi neurologici sensitivo-motori.

 

 

Con cosa si possono confondere

 

Vasculopatie periferiche, coliche renali, ernie inguinali o crurali, patologie del piccolo bacino, contratture o strappi muscolari, fibromi algie, neoplasie addominali e del piccolo bacino.

 

 

Quando sottoporsi ad accertamenti diagnostici

 

Le indagini diagnostiche necessarie sono la TAC e/o la RMN, mentre sono superflue (o secondarie) la radiografia standard e la elettromiografia. Possono diventare utili quando, dopo adeguato periodo di cure farmacologiche e fisiche, la sintomatologia dolorosa non regredisce e permane invalidante o quando si associano disturbi neurologici significativamente importanti, quali la ritenzione d’urina con globo vescicale, di solito associata a formicolii in regione genitale e perianale (la cosiddetta la sindrome della cauda), la difficoltà (paresi) o l’impossibilità (paralisi) di effettuare alcuni movimenti delle dita del piede o del piede stesso, o di riuscire a sostenersi sulle punte dei piedi o sui talloni.

 

 

Quando sottoporsi a visita specialistica

 

Dopo aver effettuato un accertamento diagnostico mirato (TAC, RMN).

Non è indicata la valutazione Neurochirurgica se, pur avendo effettuato indagini diagnostiche che abbiano evidenziato un’ernia discale od altra affezione degenerativa del rachide, la sintomatologia fosse nel frattempo completamente regredita. In tal caso è più indicata la valutazione Fisiatrica.

 

 

Come si curano

 

Per almeno 7-10 gg., o comunque fino a scomparsa delle algie intense:

 

Riposo:astensione assoluta da sforzi fisici anche lievi, tipo sollevare pesi superiori ai 3-4-Kg od effettuare movimenti forzati del tronco in rotazione, evitare di assumere posizioni scorrette o restare fermi nella stessa posizione per lunghi periodi, evitare flessioni del tronco.

 

Terapia farmacologica con cortisonico (tipo Betametasone o Metilprednisolone), fans (farmaci antinfiammatori non steroidei) , antidolorifico (tipo tramadolo, paracetamolo, paracetamolo +codeina, fino al morfinico), miorilassante, terapia infiltrativa periradicolare.

 

Una breve considerazione sui farmaci: non ve ne sono di certamente migliori; come tutti i farmaci possono avere un’efficacia diversa da persona a persona ed a volte è pertanto necessario cambiare farmaco a seconda dell’efficacia ottenuta. Le migliori terapie sono comunque quelle combinate, che associano cioè più farmaci di gruppo diverso contemporaneamente (es. fans + cortisonico + miorilassante). Di certo è bene non far da se, ma è sempre meglio appoggiarsi al proprio medico di fiducia.

 

Dopo la fase iperacuta valutazione Fisiatrica per ginnastica specifica, manipolazioni, TENS (neurostimolazioni elettriche). Non entriamo nel dettaglio del tipo migliore di ginnastica: i metodi sono numerosi, ma ugualmente efficaci se correttamente eseguiti. L’importante è essere molto regolari e costanti nel praticare gli esercizi consigliati, svolgendoli anche a casa con regolarità.

 

Per tutte le altre tipologie di terapie fisiche non vi è in letteratura evidenza scientifica di efficacia e ciò vale anche per l’ozonoterapia o l’agopuntura, delle quali tanto si sente parlare e che spesso vengono inadeguatamente suggerite.

 

Soprattutto nelle sintomatologie a prevalente componente algica lombare si sono dimostrati efficaci gli esercizi in trazione della colonna vertebrale; a nostro avviso andrebbero sempre effettuate trazioni dolci, comunque le più fisiologiche possibili. Un sistema che sembra riscuotere notevole  efficacia è la panca ad inversione.

 

 

Indicazioni all’intervento chirurgico

 

La chirurgia del rachide non è esente da complicanze intra e postoperatorie temibili, quali la discite, il danno alle radici nervose, le complicanze vascolari immediate o tardive e l’instabilità vertebrale. Complessivamente l’incidenza delle complicanze operatorie è pari al 3-6%, il rischio di reintervento al 3-15%, mentre il rischio di mortalità per embolia polmonare da trombosi venosa profonda a 30 giorni dall’intervento varia tra 0,5 e 1,5 per 1.000 pazienti operati.

 

Per arrivare a considerare l’intervento chirurgico quale possibile cura,  deve esservi sempre congruità tra:

-la sintomatologia riferita dal paziente (aree di irradiazione del dolore e delle parestesie, limitazione funzionale)

-il quadro clinico obiettivo (test clinici e riflessi)

-la diagnosi strumentale per immagini (TAC, RMN) che confermino il livello di interessamento discale.

 

Se questa congruità è soddisfatta, l’intervento chirurgico può essere giustificato se si è in presenza dei seguenti criteri:

-durata dei sintomi superiore a sei settimane

-dolore persistente non rispondente al trattamento analgesico prolungato

-fallimento delle terapie,  a giudizio congiunto di chirurgo e paziente, se adeguatamente condotte

 

Proprio sulla storia naturale della malattia vale la pena spendere qualche parola in più e fare qualche riflessione: in primo luogo va sottolineato come spesso il confine che separa la “malattia” e quindi una condizione per la quale si impone una cura, dal “naturale decorso delle cose” sia un confine mal definibile e in ogni caso soggetto a considerazioni specifiche per un determinato paziente; in altre parole le considerazioni e conclusioni terapeutiche possono differire molto anche nell’ambito di un gruppo omogeneo di pazienti.

Se si tiene presente che anormalità strutturali asintomatiche del disco intervertebrale o delle strutture articolari vertebrali sono presenti tra il 30% ed il 40% della popolazione nella quarta decade di vita per raggiungere il 100% verso i 60 anni, si capisce come il concetto di malattia sia difficilmente definibile se non addirittura opinabile.

Esistono cambiamenti strutturali della qualità dell’osso, del disco e delle articolazioni vertebrali che fanno parte del fisiologico invecchiamento del corpo umano e che entro certi limiti possono “fisiologicamente” condizionare la nostra vita quotidiana senza obbligatoriamente considerarci ammalati.

 

 

TECNICHE CHIRURGICHE: QUALI E QUANDO?

 

Tecniche chirurgiche tradizionali

Tecniche percutanee:

- Coblazione

- Chemionucleolisi

- Nucleoaspirazione

- Laser

 

Percutanee

 

Sono tecniche praticabili in day surgery, non richiedono anestesia generale ed hanno principalmente lo scopo di ridurre la compressione sulla radice nervosa riducendo in qualche modo il volume dell’ernia mediante mezzi fisici o chimici; la chemionucleolisi, molto in voga negli anni ‘80, è stata progressivamente abbandonata per le reazioni avverse al mezzo chimico.

Trovano indicazioni in pazienti giovani con protrusioni discali, ove la degenerazione discale rappresenta l’unica fonte del dolore e quindi sono assenti tutti i fenomeni degenerativi tipici dell’eta’ piu’ avanzata.

Il risultato positivo generalmente è abbastanza limitato nel tempo e condizionato dalla progressione della degenerazione discale.

La reale efficacia è molto discutibile e non sembra superiore ad un buon trattamento fisiatrico.

 

Chirurgiche

 

La chirurgia tradizionale consiste nel raggiungere la radice nervosa irritata dall’ernia e liberarla dalla compressione. L’accesso al rachide avviene attraverso una piccola incisione centrata sul metamero (livello) in questione, in genere non superiore ai tre cm, lo scollamento del muscolo ed una minuscola apertura sul ligamento giallo, talvolta con minima asportazione di parte della lamina superiore: è un intervento a tutti gli effetti  mini-invasivo, che consente di mobilizzare il paziente gia’ in prima giornata e generalmente di dimetterlo in seconda giornata.

E’ un intervento di chirurgia tradizionale che rappresenta la moderna evoluzione di una vecchia tecnica chirurgica che è solo un ricordo del passato, quando l’accesso alla radice nervosa comportava ampie demolizioni, con il sacrificio di una lamina e del processo articolare.

E’ pur tuttavia un atto chirurgico, che a nostro avviso va riservato sola ai casi ove si sono rivelate inefficaci tutte le atre metodiche conservative in un appropriato arco di tempo.

 

Lo storico della nostra esperienza parla di una percentuale attorno all’8-10% di pazienti avviati alla chirurgia, sul totale delle richieste di consulenza.